<별지 제3호의2 서식>

시설공사 시공실적증명서

Ⅰ. 일반적인 사항
공 사 명							발주기관 (발주자)
공사위치
시 공 자 (대표자)	회 사 명			업 종 과 면허번호			대 표 자
	영업소재지						전화번호
계 약 과 준 공	계약일자					계약금액
	착공일자					시공누계 금 액
	준공검사 완 료 일					미 시 공 금 액
계 약 의 종 류	원도급( ) 하도급( ) 기타( )

Ⅱ. 시공실적 내용
구 분		시공자(대표자)	시 공 자	시 공 자
회 사 명
대 표 자		(인)	(인)	(인)
시 공 금 액		(지분율: %)	(지분율: %)	(지분율: %)
업종(면허)별 당년도 공사내용
업종(면허)별 당 년 도 시 공 금 액	시공금액
	기성금액
	관급금액

Ⅲ. 붙 임
* 하도급을 받은 공사는 하도급계약서와 당년도 시공금액에 대한 세금계산서를 첨부해야 한다.
년도중 위와 같이 공사 시공실적이 있음을 증명하여 주시기 바랍니다. 20 . . . 주 소 : 회 사 명 : 대 표 자 :
위 내용이 틀림없음을 증명함 (원도급사명)
위 내용이 틀림없음을 증명함 (발급기관명)

주1) 기재란이 부족한 경우 별지작성 가능하며 해당공사 시공실적 심사에 필요한 내용의 미기재, 불분명 등의 경우는 인정가능한 범위에서 인정하고 이외의 부분은 불인정한다.

2) 관계기관에서 발주한 공사의 하도급공사인 경우는 원도급자와 발주기관(감독청)의 증명이 있어야 한다.

3) 민간공사와 자체공사인 경우는 해당업종(면허)에 대한 공사내용과 공사금액이 투입되었다는 객관적인 증빙서류(하도급계약서, 세금계산서 등)와 준공관련 서류가 첨부되어야 인정한다.

4) 실적증명서는 해당연도에 시공한 실적을 증명하는 서식이므로 하나의 공사를 다년간 시공한 경우는 연도별로 작성하여 증명을 받아 제출해야 한다.

5) 시공금액은 해당연도에 시공 완료한 기성금액과 관급금액을 합산한 금액으로 기재한다.

6) 이 서식에 따라 시설공사 시공실적증명서를 발급할 경우에는 <별표 1> 시공실적 제출과 심사기준에 따라 발급해야 한다.